A complexa questão da demanda na assistência à saúde

Quando observamos os problemas de garantia de acesso aos serviços de saúde, sempre nos deparamos com uma demanda excessiva. No setor público ela é enfrentada através da proposta da atenção primária à saúde – APS. Ocorre que hoje coexistem dois modelos de entrega da APS – a estratégia da saúde da família – ESF e o modelo tradicional da oferta de 12 consultas por turno de quatro horas diárias preenchidas pela presença de um clínico, um pediatra e um obstetra, quando é possível.

No modelo da ESF, com muitos problemas, existe o estabelecimento de vínculo entre a equipe e a população adscrita. Este modelo cobre algo em torno de 60% da população do país.

No modelo tradicional, os médicos passam pelas UBSs, atendem as consultas agendadas rapidamente e se vão. Não existe a criação de vínculo, e o processo tem baixa resolutividade. Este modelo atende os restantes 40%.

Deve-se considerar que cerca de 25% da população tem acesso a planos de saúde e, em grande parte, não recorrem à APS pública. Eventualmente se utilizam da rede de emergência.

Portanto o modelo descrito acima tem sobreposições que devem ser melhor analisadas. De qualquer maneira, quando a demanda não é resolvida o paciente é encaminhado aos níveis secundários e terciários de atenção através da regulação de acesso estruturada pelos estados e municípios. Aqui os problemas são muito maiores, pois existe uma clara desestruturação da oferta. Estados e municípios não constituem uma rede única e, na maioria dos estados, existe uma duplicação das redes estaduais em relação às redes municipais.

O resultado é muita ineficiência com perda de 30 a 40% da oferta de serviços devido a faltas-absenteísmo. O resultado são filas sem fim. Mas sabemos estruturar filas. Conseguimos estabelecer filas para transplantes que têm funcionado adequadamente.

Quais são os problemas? É uma rede complexa de problemas e não se deve reduzi-los. A seguir uma tentativa de agrupá-los.

1. A demanda é mal resolvida e isso gera muitos encaminhamentos desnecessários e esse “ao/ao” tem um custo elevado com o consumo de uma oferta já insuficiente, mas não conhecida. Esse desperdício não é avaliado, na maioria das vezes não responde a protocolos, e devido a falhas na escuta dos pacientes, somente prolonga o sofrimento dos pacientes e impede a resolução de problemas médicos.
2. É importante realçar que o sistema de saúde do Brasil despreza a demanda desde quando, no tempo do INAMPS, ela era o Boletim de Atendimento de Urgência – BAU. A resolução da demanda deve ser enfrentada com uma APS preparada para a escuta e com capacidade de resolver a demanda dos problemas clínicos de alta prevalência e baixa complexidade. Principalmente os relativos às questões que envolvem a saúde mental. A melhor alternativa é começar transformando a APS tradicional na ESF. Fortalecer a ESF principalmente com o aumento da oferta de médicos e a criação de novas formas de educação permanente das equipes assistenciais. Sim, será necessário melhorar e criar protocolos, educação permanente para capacitar as equipes na utilização dos protocolos, usar a telemedicina em apoio às equipes.
3. A regulação do acesso ao secundário e terciário tem que ser totalmente reestruturada em todo o Brasil. Deve ser reconhecido o esforço e os modelos de alguns estados como SC, MG, BA e CE. Nestes estados têm sido parcialmente estabelecidos modelos de consórcios regionais, onde municípios e o estado montam um processo de estruturação em rede da oferta e se cria um modelo de governança da utilização da oferta. Municípios de médio e grande porte – cerca de 600 municípios – têm mais de 50 mil habitantes e, dependendo das condições econômicas, investem em rede secundária e terciária. A experiência é boa, mas muito limitada. E o modelo de consórcios usa a estrutura de autarquias que limitam bastante a resolução de problemas regionais como a questão das compras e contratações. Falta uma política nacional que leve a sério a reestruturação da APS – mais resolutiva e com um processo de avaliação de sua efetividade e um modelo de governança regional da oferta de serviços especializados. Também dever-se-á repensar o papel da enfermagem neste modelo mais efetivo. E dos componentes da equipe multiprofissional. Nesse sentido não se pode exclusivamente articular as redes e seu modelo de governança, mas existe a necessidade de mudar o modelo de financiamento – parte dos recursos federais deve deixar de ser transferida por AIH, APAC e passar a ser distribuída per capita e os gestores locais terão que tomar decisões locais de como e no que investir. E também no que não investir, como nos pequenos e improdutivos hospitais que apenas geram empregos locais.
4. A rede de atenção à urgência e emergência também tem que ser reestruturada. O acesso a essa rede durante o horário comercial deve ser restrito. Somente a partir da APS e do SAMU se deve garantir o atendimento na rede de emergência. Com certeza será necessário definir localmente esse arranjo. Porém a expansão observada nas unidades de UPAs verificadas nos últimos 10 anos criou um elo do sistema que não resolve a questão da assistência à saúde e alimenta um sistema de atenção altamente medicalizante. Politicamente será difícil mexer nesse vespeiro, mas é através do instrumento da decisão local de onde investir que se poderá alterar este ponto.
   Com certeza não está esgotada a causalidade da incompetência em resolver o problema da demanda, porém não se trata de reestruturar o SUS. O modelo que caminhou até onde estamos foi positivo e construiu caminhos. O que é necessário é reconhecer os problemas e construir soluções adequadas e regionais para dar o próximo passo. E sem dúvida passa pela construção de regiões de saúde coordenadas dentro do espírito do federalismo criado a partir da CF 88 – os três entes devem governar o modelo.

O desafio é reconhecer a demanda como um problema e propor alternativas para enfrentá-lo.

Esse é o caminho do SUS e como será o caminho para enfrentar o desafio da demanda no setor privado? Existe esse desafio no privado também?

Infelizmente, minha cota de palavras neste artigo foi completada. O setor privado fica para o próximo artigo. Não percam!