Caso Benício: depoimentos apontam falhas em protocolos de segurança; veja
Comissão interna do Hospital Santa Júlia identificou a “ausência de dupla checagem” na medicação de alta vigilância; técnica de enfermagem responsável pela aplicação alega desconhecer os protocolos básicos de segurança, enquanto colegas confirmam falha na adesão das normas no Pronto Socorro
A morte de Benício Xavier de Freitas, de 6 anos, em 22 de novembro deste ano no Hospital Santa Júlia, em Manaus, está sendo investigado pela Polícia Civil do Amazonas após investigação interna do hospital, conduzida pelo Núcleo de Segurança do Paciente e pela Comissão de Óbito, classificar o evento como "evitável" e apontar falha na prescrição médica e a ausência de dupla checagem na administração da medicação como os principais fatores contribuintes.
A CNN Brasil teve acesso ao inquérito policial que investiga o caso.
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Em depoimento à polícia, a técnica de enfermagem Raíza Bentes Praia, que administrou 9 miligramas de adrenalina via intravenosa na criança, declarou que não recebeu treinamento ou orientação sobre a implementação desses protocolos no Hospital Santa Júlia.
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Raíza trabalhava na instituição há sete meses, e afirmou desconhecer o protocolo intitulado como "Doze Certos da Medicação" e ressaltou em depoimento que "ninguém do hospital jamais a questionou sobre a implementação de tal protocolo de trabalho".
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Contraponto
Outros membros da equipe de enfermagem, no entanto, afirmaram à polícia ter conhecimento da existência dos protocolos, mas indicaram a falha no cumprimento da rotina no setor de Pronto Socorro Pediátrico.
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Uma outra técnica de enfermagem ouvida declarou ter ciência da adoção dos protocolos de segurança, mas pontuou que tais checagens não são cumpridas no pronto socorro, apenas na UTI.
O enfermeiro-chefe, por sua vez, mencionou que a técnica foi, sim, treinada e informada sobre o protocolo.
Protocolo amplamente violado
De acordo com a polícia, a segurança do paciente foi comprometida em múltiplos pontos. Além da ausência de checagem pela enfermagem, o hospital informou à polícia que a medicação foi realizada por uma auxiliar de farmácia, e não por um farmacêutico, conforme a rotina operacional do Pronto Atendimento.
Um enfermeiro e uma técnica de enfermagem afirmaram que, em situações de urgência no Pronto Socorro, geralmente não há farmacêutico disponível para checar e dispensar medicamentos de alta vigilância.
A médica Juliana Brasil Santos, responsável pela prescrição inicial, alegou que o erro se deu devido a um "bug" no sistema do hospital.
A mãe de Benício questionou a técnica sobre o fato de a medicação ser injetável, lembrando que o filho só havia feito uso de adrenalina por inalação.
A técnica, no entanto, respondeu que seguiria o que estava prescrito pela médica. Após a aplicação, as reações foram imediatas. Benício apresentou palidez, respiração ofegante e, de acordo com relatos dos pais, sentiu que o "coração estava queimando".
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A Polícia Civil requisitou exames periciais complementares, incluindo uma perícia técnica no sistema do hospital para verificar a possibilidade de falha ou bug na alteração da via de administração de inalatória para intravenosa.
Adicionalmente, foi solicitada ao IML (Instituto Médico Legal) uma perícia necroscópica para complementar as investigações.