E a saúde no ano novo? O que construir?

Em minha última coluna, resolvi fazer uma reflexão sobre o que nos aguarda neste ano eleitoral. E centrei minha discussão sobre a importância de recuperar a visão de futuro que devemos construir e sobre recuperar a política como instrumento de construção desse futuro desejado. E, com certeza, nesse desejo a ser construído tem um forte componente de saúde. O que deveremos construir na área da saúde no ano novo?

Pensando nesse sonho foi que escrevi a ideia a ser buscada de três sonhos mais importantes e mais algumas propostas.

Primeiro ponto - temos que nos debruçar sobre a questão do financiamento e tenho a certeza de que não teremos espaço para crescer o gasto com saúde. Desde o longínquo ano 2000, quando Malan destruiu o sonho do financiamento da saúde e o projeto de emenda constitucional que propunha o financiamento da saúde como 10% da receita federal,12% da receita estadual e 15% da receita municipal.

Mas a EC-29 saiu na parte federal como sendo o valor que foi gasto no ano anterior, acrescentado da variação positiva do PIB e da variação da inflação. Assim, o Brasil melhorou sua capacidade de financiar a saúde, mas tem um gasto em saúde inferior ao dos países que sustentam um projeto de saúde universal. Na média, essas economias gastam entre 10 e 13% do PIB em saúde e desse total, entre 60 e 80% é o total do gasto público em saúde.

Mas a EC-29 mesmo assim significou um avanço que foi muito auxiliado pela EC-86/2015 que definiu a participação federal em 15% da Receita Corrente Liquida (soma das receitas federais excetuadas as da previdência). Foi um avanço que sofreu um sério retrocesso com a promulgação da EC-95 (a do fim do mundo que congelou as despesas públicas) que somente foi revertida com a promulgação do conjunto legal do arcabouço fiscal em 2023. Os anos terríveis de Temer/Bolsonaro.

Hoje temos como objetivo elevar o gasto público em saúde para algo próximo de 60% do que for o gasto em saúde em relação ao PIB. Mas em um ano eleitoral, com o congelamento dos gastos públicos, a questão dos altos juros alimentados pelo receio inflacionário imposto de BC. Não vejo espaço para esse avanço. Mas, e essa é a proposta – não podemos recuar na capacidade de financiamento até agora conquistada, inclusive nos gastos estaduais e municipais. O mínimo é o que até agora conquistamos.

O segundo ponto é muito relevante e um desafio antigo, muito falado e pouco enfrentado. Na verdade, ele busca melhorar o pacto federativo. A CF-88 criou um modelo federativo muito singular no mundo, pois criou uma república federativa com três autonomias – federal, estadual e municipal. E esse modelo nunca foi enfrentado na construção de nosso modelo de gerenciar o país.

Porém, no que diz respeito ao acesso a serviços de saúde concentrado hoje em grande parte nos estados – principalmente a média e alta complexidade e nos municípios a atenção primária à saúde, mas o fato é não conseguirmos construir um modelo de gestão do acesso dos cidadãos, não conseguirmos construir um bom modelo de regulação do acesso.

A participação federal na oferta é limitada a universidades e aos poucos institutos nacionais. Os municípios de grande porte – com mais de 200 mil habitantes são cerca de 103 dos 5761 – todos têm serviços de atenção secundária e terciária, mas em poucos estados existe um mínimo de articulação para combinar o acesso a esses serviços estaduais, municipais e federais.

O desafio é criar regiões demográficas para gerenciar a regulação do acesso e rediscutir o modelo de financiamento. Se estima que temos entre 300 e 400 regiões demográficas da saúde.

Hoje temos um bom modelo de gerenciamento do sistema de transplantes e um modelo regular de distribuição de vagas de hemodiálise, mas de resto, todas as outras tecnologias têm um arranjo aleatório, construído pelo acaso.

Problemas como os ineficientes pequenos hospitais não terão solução enquanto seus gestores municipais não tiverem que fazer opções sobre para onde direcionar os financiamentos que dispõem, incluindo as transferências federais.

Existem experiências interessantes em alguns estados, como Santa Catarina, Minas Gerais e no Ceara, com a implementação de consórcios municipais com a participação dos estados. Mas está longe de ser um movimento nacional.

O MS desde o início da gestão atual por meio dos secretários Helvécio e depois Massuda, tentaram caminhar nessa construção. Mas não houve um movimento real. Estados – CONASS - e municípios - CONASEMS - , junto com o MS têm que dar o passo para criar as regiões de saúde e o modelo de governança definindo as regiões de saúde onde será gerenciado o acesso a serviços e o financiamento tripartite da oferta existente. E como consequência desse arranjo deverá ser buscado o planejamento da oferta.

O terceiro ponto, tal qual o segundo, depende de esforço loco regional e de algumas esferas fora da área específica da saúde. Diz respeito à questão da gestão e da eficiência no uso dos recursos. Está bastante disseminada nos estados e municípios por todo o país a terceirização da gestão por meio de Organizações Sociais – OS e das Parcerias Publico Privadas PPP, tanto da atenção básica quanto de hospitais.

Em grande medida esse movimento busca fugir das dificuldades para mobilizar recursos – contratar pessoas e comprar tecnologias e materiais. A administração pública brasileira é muito burocratizada e lenta. E o resultado disso é uma ineficiência incontornável e a solução tem sido buscar as OSs e as PPPs.

Mas terceirizar não significa se livrar de uma obrigação, e nem significa privatização, e sim mudar a forma de apresentação do problema. Agora o gestor público tem que verificar se as entregas contratadas estão ocorrendo e se o recurso público está sendo utilizado com eficiência.

Ordinariamente no país essa ação ou não está sendo executada, ou o está com muita incompetência. E aí a responsabilidade deve ser dos órgãos internos de controle e do Ministério Publico e do Controle Social e da imprensa.

A crítica tem sido sempre no sentido de suprimir essas parcerias, mas enquanto não tivermos uma reforma administrativa, não teremos outra solução e necessitaremos desse modelo e do controle destes parceiros.

Como mencionei acima, existem outras propostas que basicamente dizem respeito a manter os demais pratos girando – a questão da avaliação de tecnologia para a incorporação, o esforço para educação permanente em todas as frentes assistenciais, o aprimoramento do controle social, o esforço de melhoria do Complexo Econômico e Industrial da Saúde através do desenho e implantação de políticas públicas, expandir o uso das soluções digitais, melhorar o acesso a especialistas, melhorar a segurança alimentar...

Neste ano, a prioridade deverá ser avançar onde for possível e em particular com esse enfoque apontado sobre os três pontos e não recuar nas importantes conquistas até hoje alcançadas.

Bom ano para a sociedade brasileira!