A complexa questão da demanda na assistência à saúde - parte 2

No artigo anterior tentei uma análise de causas e alternativas para melhorar a capacidade de enfrentar a demanda assistencial no SUS e prometi enfrentar a questão na assistência privada, pois aqui vamos nós.

O SUS é universal e, portanto, tem comandos claros. O projeto privado é diferente – ele atende quem tem um contrato. E o interessante desse contrato, que é necessário explicitar aqui, é que o contratante em 82% dos contratos não é o usuário e sim um empregador em busca de oferecer ao seu empregado um benefício salarial. E o oferecido é um plano de saúde com garantia de acesso e não de atenção à saúde. Esse fato precisa ser melhor entendido quando estamos discutindo demanda de assistência à saúde.

Esse contrato pode encontrar diferentes arranjos que podem se resumir em:

• Redes assistenciais verticalizadas – o paciente será sempre atendido por um serviço que tem como proprietário o mesmo prestador de serviço contratado na maioria das vezes. Neste modelo, um dos problemas decorrentes do desacerto de tentar controlar a demanda – como o SUS faz através da APS, que é o custo do serviço consumido, pode ser reduzido, dada a economia de escala que pode ser alcançada. Mas, em contrapartida, podem ocorrer insatisfações relativas à qualidade do serviço oferecido, tempo de demora no atendimento etc.
• Redes compostas por serviços e profissionais credenciados e somente submetidos a aprovações prévias e a protocolos que tentam conter o uso indiscriminado. O uso indiscriminado gera uma explosão do custo e não resolve a questão da demanda olhada do ponto de vista da necessidade. Para que a necessidade de um paciente se encontre com a sua solução é necessário um conjunto de soluções que podem ser chamadas de medicina baseada em boas evidências. Atender à demanda resolve um problema, mas o subjacente, que é a necessidade, não é resolvido apenas pelo consumo de serviços – precisa curar. Este sobreconsumo gerado pela demanda não encaminhada gera um fenômeno chamado de sinistralidade, que tem como consequência um gasto exagerado de serviços. Basta entrar no site da ANS e ver as estatísticas de consumo de internações, consultas, exames (quanto mais sofisticados – maior consumo). E pode comparar com consumos de países com uma boa medicina. Será inexplicável o consumo exagerado de todos os serviços. E a consequência será o aumento inexplicável do custo. Para uma inflação de 6%, um reajuste de 20%. E não tem relação com a inflação médica – novos produtos e tratamentos mais caros, que sim aparecem, mas não conseguem explicar toda essa variação. Importante realçar que os modelos verticalizados também apresentam uma sinistralidade elevada, embora menor e com menor impacto em custos.

Esses são os dois modelos e um não consegue ser melhor que o outro, porque nenhum dos dois se propõe a ordenar a demanda. Interessante é notar que entre os dois modelos existe um tipo de modelo, que é o dos serviços próprios de empresa, que hoje cobrem algo como 8% dos pacientes cobertos com planos de saúde. Mas mesmo estes planos de saúde não conseguem convencer seus associados de que um médico da APS pode direcionar melhor não a demanda, mas as necessidades de atenção dos clientes. Alguns tentaram e retrocederam. A confusão entre acesso a um consumo irrestrito e saúde é infernal. Foucault que o diga.

O modelo sem ordenamento da porta de entrada é universal para o setor privado. Existem dois pequenos planos que tentam vender um processo mais inteligente, com porta de entrada e uma proposta de APS, mas os compradores de planos não consideram essa proposta, devido ao cerceamento ao acesso irrestrito.

O acesso ao consultório privado também não existe, pois a maioria dos médicos credenciados acaba por cobrar um sobrepreço para consulta agendada. E aí o proprietário do plano tem duas alternativas – ir ao pronto-socorro ou ter um cartão de consultas. Pesquisas recentes mostram que uma parte importante dos pacientes dessa modalidade de atenção tem plano de saúde, mas compra o cartão para ter uma consulta melhor do que aquela oferecida nos prontos-socorros do convênio. A questão é que o pronto-socorro é a pior saída – com uma carga de doença, onde predominam as condições crônicas não infecciosas, ou seja, doenças que o paciente não tem alta e sim tratamento contínuo – hipertensão, insuficiência cardíaca, diabetes, artrites, doenças mentais, cânceres etc., ir ao pronto-socorro significará tratar um sintoma ocasional e não encontrar um caminho de enfrentamento de uma condição crônica. Daí ter a alternativa do médico do cartão, que não deve ser muito melhor, mas tem uma escuta que pode ser diferente, o que estimula o consumo do cartão.

A questão é que as operadoras vendem consumo de serviços e não se envolvem com o resultado final. Os compradores (empresários) querem um benefício salarial que deixe seus empregados satisfeitos. Os credenciados (hospitais e profissionais) ganham quando produzem atos médicos (muito se fala de valor, mas...). E o consumidor dos serviços? Nessa confusão, o paciente quer ter pelo menos acesso e esse será seu direcionador do processo. O resultado é o crescimento contínuo dos custos via aumento da sinistralidade, o que gera uma rotação das operadoras contratadas, o que desestimula qualquer tentativa de aprimoramento. Um jogo de rouba-montes. As verticalizadas eventualmente discutem ações que eles chamam de promoção da saúde. Mas, na realidade, são mais espetáculos do que ações que podem redundar em alguma promoção da saúde.

A questão da sinistralidade vem sendo enfrentada com a criação de um obstáculo chamado coparticipação (pagamento de um valor pequeno que induza o cliente a pensar se vale a pena realizar aquele gasto) e essa pode ser uma boa notícia. As operadoras que quiserem evoluir em um modelo real de assistência à saúde um pouco mais distante de operar sistemas de consumo de serviços podem, para clientes que aceitarem a via alternativa – através do médico de família/generalista –, isentar o cliente da coparticipação. Essa é uma possibilidade, a criação de uma cenoura que busque criar um movimento que tem que ser acompanhado de uma vontade de fazer boa assistência, baseada em protocolos e nas boas evidências.

O que é certo é que, sem uma porta de entrada que entenda o que os clientes necessitam, e isso implica em aceitar a demanda, buscando atender às necessidades, não faremos uma atenção à saúde mais resolutiva, de boa qualidade e com um custo mais suportável.

Com certeza a tecnologia disponível deverá ser usada no tempero dessa solução.