O que deu errado na queda de avião da Voepass? Piloto analisa relatório

O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do avião da Voepass no interior de São Paulo, em agosto de 2024, identificou cerca de 19 fatores que contribuíram para o acidente. A tragédia, ocorrida em Vinhedo, resultou na morte de 62 pessoas entre passageiros e tripulantes. Em entrevista ao CNN Prime Time, Enio Beal Júnior, piloto e coronel da reserva da FAB (Força Aérea Brasileira), avaliou os resultados apontados pelo Cenipa.

No começo da tarde de 9 de agosto de 2024, a aeronave ATR-72, que havia decolado de Cascavel com destino ao aeroporto de Guarulhos, perdeu velocidade e estabilidade após o acúmulo de gelo nas asas. O chamado estol— também conhecido como movimento parafuso — fez o avião girar diversas vezes sem controle no ar até atingir o solo.

Sistema de degelo inoperante e outros itens com falha

De acordo com o relatório, o sistema de proteção pneumática, responsável por impedir a formação de gelo nas asas, estava inoperante. O Cenipa apontou ainda que outra aeronave da Voepass já havia apresentado o mesmo problema anteriormente.

Além disso, outros 10 itens da aeronave também estavam inoperantes, e o documento indicou falhas no planejamento de voo e na previsão das condições meteorológicas da rota.

Enio Beal Júnior avaliou os dados do relatório e explicou que aeronaves podem operar com determinados itens inoperantes, desde que isso esteja previsto em um manual denominado MEL — lista de equipamentos mínimos.

"Todo avião pode voar com alguns itens inoperantes, desde que eles estejam nesta lista aprovada pela autoridade competente", afirmou. Segundo ele, essa lista é resultado de um estudo exaustivo que considera a probabilidade de cada falha, sua gravidade e a redundância dos sistemas.

Enio Beal Júnior destacou que o maior problema identificado no caso da Voepass foi a existência de um décimo primeiro item com falha que não foi registrado formalmente.

"O problema é que quando a gente deixa de anotar esses itens, pode ser que a próxima tripulação nem tome conhecimento ou que a manutenção não conserte esse item", explicou. Para ele, a correção desse tipo de falha não depende de tecnologia avançada, mas de método.

Normalização de desvios e falha da tripulação

O relatório do Cenipa também apontou que a demora da tripulação em reconhecer a gravidade da situação foi um fator relevante para o acidente, assim como conversas não relacionadas à condução técnica do problema, que reduziram a atenção dos tripulantes.

O documento concluiu ainda haver uma cultura organizacional de normalização de desvios em equipes da Voepass.

Ao comentar essas conclusões, Enio Beal Júnior fez uma distinção entre erro e violação. "O erro é involuntário. A violação parte de uma decisão consciente de não seguir aquilo que está previsto", disse.

Para ele, o que ocorreu na Voepass não foi resultado de má intenção, mas de um ambiente em que o desvio foi gradualmente se tornando rotina. "É gente comum dentro de um ambiente que foi, aos poucos, deixando o desvio se tornar rotina. Eu insisto no sistema, no ambiente e não na pessoa", afirmou.

Lições para a aviação brasileira

Questionado sobre o que pode ser aprendido com o caso, Enio Beal Júnior ressaltou que as conclusões do relatório vão além da Voepass — que, segundo ele, não está mais em operação — e devem servir de referência para toda a aviação.

"O que falta é registrar de maneira correta toda a pane. Se desde o início o registro dessas panes é afrouxado, ninguém reporta, o desvio já vira rotina, vira regra da casa", concluiu.

Para o piloto, a normalização de desvios é especialmente perigosa justamente por não ser intencional, mas fruto do hábito construído dentro de um ambiente permissivo.